全文如下：
依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《自治區生產安全事故報告和調查處理實施辦法》(自治區人民政府主席令第196號)有關規定，吐魯番市人民政府成立了“12·25”事故調查組，市安全監管局、公安局、人社局、紀委監委、總工會和托克遜縣人民政府及其相關部門負責同志為成員，在自治區應急管理廳的指導下，對該起事故進行調查，并聘請2名專家參與事故原因調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位、責任人員處理建議和防范整改措施。
一、基本情況
回轉石灰窯 事故現場
(一)事故發生單位基本情況
1.江蘇中圣園科技股份有限公司。2002年6月28日注冊成立，注冊地址為南京市江寧區勝太路68號，統一社會信用代碼為XXX。法定代表人為沈浩，注冊資金XXX萬元。經營范圍：煅燒工程科技研發、技術服務;機械設備、機電設備銷售、安裝、售后服務。安全許可證編號：(蘇)JZ安許證字XXX,有效期：2018年5月27日至2021年5月26日，許可范圍為建筑施工。建筑業企業資質：建筑機電安裝工程專業承包叁級、冶金工程施工總承包叁級，證書編號：XXX。工程設計資質為建材行業專業乙級，證書編號：XXX，有效期至2020年8月7日。
2.托克遜能化有限公司。2012年10月19日注冊成立,注冊地址為新疆吐魯番市托克遜縣工業園區第三輔道南側，統一社會信用代碼為XXX。法定代表人為張群蓉，注冊資金XX億元。經營范圍：化工產品(?；烦?、建筑材料的銷售;電石生產、銷售;電力生產和銷售;熱力生產和銷售;水泥生產和銷售;房屋租賃。安全生產許可證編號：XXX，有效期:2016年7月28日至2019年7月27日。
3.達華集團北京中達聯咨詢有限公司。1996年10月17日注冊成立，注冊住址為北京市東城區建國門內大街18號9層辦公樓三座924室，統一社會信用代碼XXX。法定代表人杜永林，注冊資金XXX萬元。經營范圍：監理咨詢;技術開發、技術咨詢、技術轉讓、技術服務;人才培訓;信息咨詢;電力工業建筑安裝工程、化學工業建筑安裝工程、一般工業與民用建筑安裝工程的建設監理。具有電力工程監理甲級資質，資質證書編號：XXX;市政公用工程監理乙級、房屋建筑工程監理乙級、冶煉工程監理乙級資質，證書編號：XXX。
(二)600t/d回轉石灰窯裝置項目相關情況
2017年9月25日，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司簽訂《托克遜能化有限公司600t/d回轉石灰窯裝置EPC總承包合同》〔合同編號：3140GC1710-097〕。
2017年12月5日，托克遜能化有限公司與達華集團北京中達聯咨詢有限公司簽訂了《托克遜能化有限公司600t/d回轉石灰窯工程監理合同》。
2017年12月13日，托克遜能化有限公司成立了回轉石灰窯技措項目組，組長為托克遜能化有限公司副總經理何鵬飛，副組長為項目管理處處長張志強，組員有生產技術處處長黃建章、機械動力處處長蔡元勛、安全環保處處長王超和相關處室及車間專業技術人員。隨后，回轉石灰窯技措項目組建立回轉窯項目組微信群，用于工作溝通聯系，并將中圣園公司和達華公司的項目相關人員加入回轉窯項目組微信群。
2018年3月，中圣園科技股份有限公司成立托克遜能化有限公司600t/d回轉石灰窯裝置EPC總承包項目部，項目經理為余明柱。
2018年10月15日，中圣園科技股份有限公司為加快回轉石灰窯EPC總承包項目的進度，安排工程部副經理匡方輝到項目部進行督促。11月17日，中圣園科技股份有限公司安排研發室工藝調試工程師黃新景到項目部負責回轉石灰窯的調試和點火開窯。11月23日，項目經理余明柱離開回轉石灰窯項目部回南京，直至12月25日返回項目部。
至事故發生前，除部分工業監控器、輔助設備設施、輔助儀器儀表和部分零部件尚未安裝完畢外，主要機電設備如回轉窯、空氣風機、煤氣增壓機、高溫風機、原料預熱器、煤氣預熱器、除塵器等及其連接管道安裝完畢，主要儀器儀表已安裝，中控室DCS主要工藝技術指標能夠正常顯示，水、電、氣供應正常。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過。
2018年11月，回轉石灰窯設備基本安裝到位，中圣園科技股份有限公司開始對設備進行調試。
11月22日，中圣園科技股份有限公司分別向托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯咨詢有限公司提交了回轉石灰窯設備單機調試方案并審批通過。
11月23日，中圣園科技股份有限公司進行了單機調試。
12月8日，中圣園科技股份有限公司分別向達華集團北京中達聯咨詢有限公司、托克遜能化有限公司提交設備聯動調試方案并審批通過。
12月15日至24日，中圣園科技股份有限公司進行了各子系統聯動調試。
12月19日12時30分，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司召開回轉石灰窯項目生產準備會議，確定使用煤氣開窯。
12月23日17時06分，中圣園科技股份有限公司工程部副經理匡方輝在回轉石灰窯項目組微信群中發布《關于點火所需準備的條件》，請參加點火人員學習。
12月24日12時30分，托克遜能化有限公司副總經理、回轉石灰窯項目負責人何鵬飛召開回轉石灰窯項目組“三查四定”總結會。
12月24日19時40分，托克遜能化有限公司與中圣園科技股份有限公司召開回轉石灰窯項目組“回轉石灰窯”生產準備會議，匯報了“三查四定”消缺工作，就生產準備工作形成會議紀要，會議由何鵬飛主持，決定12月25日點火開窯。
12月24日下午，中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司繼續組織相關裝置消缺工作，其中燒嘴位置調整工作至25日凌晨1時完畢。
12月25日9時30分，中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯咨詢有限公司參與點火作業人員及相關輔助人員、施工人員先后陸續入場開始作業。托克遜能化有限公司安排人員在現場路口拉設警戒線。
11時00分，托克遜能化有限公司安全環保處安全專工王棟對回轉石灰窯人員進行清場。
12時13分，回轉石灰窯車間氣柜巡檢工李輝、馬發文接石灰窯車間主任助理吳敬祥和氣柜班長徐英銘的指令，向回轉石灰窯系統注入氮氣，開始置換，至13時20分結束。
13時20分，托克遜能化有限公司石灰窯車間安全員王鵬安排化驗室分析員竇亞波完成了對回轉石灰窯窯頭煤氣總管管道2#取樣口的取樣工作。分析員李銓輝于13時50分完成出樣分析，分析結果氧含量為3.07%。
13時25分，竇亞波完成了對回轉石灰窯窯尾煤氣管道1#取樣口的取樣工作，分析員李銓輝于13時55分完成取樣分析，分析結果氧含量為1.76%。
14時，中圣園科技股份有限公司組織完成了煤氣管道末端流量調節閥后管道與回轉窯燒嘴之間的金屬軟管連接。
14時23分，化驗室分析員程二龍完成了對回轉石灰窯窯頭煤氣管道2#取樣口的第二次取樣工作，分析員米星于14時38分完成出樣分析，分析結果氧含量為1.66%。
14時53分，中圣園科技股份有限公司工藝工程師黃新景指揮托克遜能化有限公司石灰窯車間原料上料工代濤忠打開窯頭煤氣管道盲板閥。
14時57分，黃新景指揮代濤忠開啟一次助燃風機(空氣風機)向回轉石灰窯內注入空氣，至事故發生一直處于開啟狀態：出口壓力(PtOO6)從15時的4KPa、一次風機流量(Ft006)15:00的1400m/h，一直持續到16時29分。
16時左右，吳敬祥到中控室告訴黃新景，煤氣已送到窯頭，接下來操作由黃新景負責。
16時28分，黃新景指揮代濤忠依次打開蝶閥和兩個調節閥，調節閥開度各50%。2#煤氣加壓機開始向回轉石灰窯通入煤氣，燒嘴前流量調節閥處煤氣壓力(PT004)顯示煤氣壓力由0提高至7.5KPa后在4.8KPa至7.5KPa波動，16時29分一次助燃風機出口壓力提高至9.6KPa。
16時30分11秒至14秒，托克遜能化有限公司石灰窯車間主任王海東、石灰窯車間見習巡檢工王永勝、石灰窯車間副主任蘇福龍向爐內送入火把，隨即發生閃爆。
(二)應急救援及善后處置
接到事故報告后，吐魯番市委、政府，托克遜縣委、政府迅速啟動安全生產事故應急預案。市、縣委政府主要領導及分管領導迅速趕赴事故現場，第一時間帶領市公安、安全監管、衛計委等部門主要負責同志和吐魯番市醫院專家趕赴事故現場，指揮開展事故應急救援、安全防范、看望傷員等工作。市、縣迅速成立醫療救治、預防次生事故、事故善后、事故調查、輿情管控聯合工作小組，有序開展事故各項工作。為防止其它不可預見情況，事故指揮組指導企業組織專業人員對煤氣柜到回轉窯煤氣總閥至回轉窯進氣快切閥間煤氣總管進行置換，防范次生事故發生。
三、事故原因及事故性質
(一)直接原因
回轉石灰窯點火前已通入煤氣和空氣，從窯頭到除塵器整個回轉窯系統空間形成混合爆炸氣體，當火把送入窯爐內燒嘴口附近時，迅速發生爆炸。
(二)間接原因
1.中圣園科技股份有限公司，編制的《開窯方案》和《關于點火所需準備的條件》存在缺陷，未明確回轉石灰窯點火開窯指揮機構的具體崗位人員，造成現場指揮、管理混亂;派出的專業技術人員點火指揮錯誤，在點火火把未放入回轉石灰窯的情況下，先將煤氣和空氣通入回轉石灰窯;派駐的項目部經理長期不在崗，安排不具備安全管理能力的人員實際負責項目，對回轉石灰窯項目安全管理失控。
2.托克遜能化有限公司，安全管理制度流于形式，沒有得到有效執行;安全隱患排查治理制度執行不力，“三查四定”消缺不到位;未對《開窯方案》和《關于點火所需準備的條件》批準確認;參與點火開窯的人員崗前專業培訓不到位;在沒有核實和確認關鍵環節的情況下，將火把放入回轉石灰窯。
3.達華集團北京中達聯咨詢有限公司，未嚴格履行安全生產監理職責，未審查出中圣園公司提交的《開窯方案》和《關于點火所需準備的條件》存在的缺陷;對項目在未按設計全部完工的情況下組織點火開窯和現場管理混亂等行為未進行有效制止。
(三)事故性質
經調查認定，“12·25”事故是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理
(一)免予追究責任人員
1.余明柱，中圣園科技股份有限公司回轉石灰窯裝置EPC總承包項目部經理，主持項目部全面工作。對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。
2.劉創業，托克遜能化有限公司安全主管副總經理。對事故發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。
3.張志強，托克遜能化有限公司項目管理處處長、回轉石灰窯項目副組長。對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。
4.邱少璋，達華集團有限公司派駐托克遜能化有限公司回轉石灰窯項目監理部總監理工程師。對事故的發生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究其責任。
(二)移送司法機關追究刑事責任人員
1.黃新景，江蘇中圣園科技股份有限公司派駐托克遜能化有限公司回轉石灰窯裝置項目工藝工程師。涉嫌重大責任事故罪，移交司法機關追究刑事責任。
2.匡方輝，江蘇中圣園科技股份有限公司工程部副經理，機電工程師，公司派駐回轉石灰窯項目督促施工進度，回轉石灰窯聯調試機專項小組組長，項目后期實際負責項目管理。涉嫌重大責任事故罪，移交司法機關追究刑事責任。
3.何鵬飛，托克遜能化有限公司副總經理，回轉石灰窯項目組組長。涉嫌重大責任事故罪，移交司法機關追究刑事責任。
(三)對事故單位的處罰
1.江蘇中圣園科技股份有限公司，依據《安全生產法》的規定，給予100萬元的經濟處罰。
2.托克遜能化有限公司，依據《安全生產法》的規定，給予90萬元的經濟處罰。
3.達華集團北京中達聯咨詢有限公司，依據《安全生產法》的規定，給予80萬元的經濟處罰。
(四)對事故相關責任人員的處理。
1.沈浩，江蘇中圣園科技股份有限公司董事長、法定代表人，給予行政撤職處分并按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經濟處罰。
2.方瓊，江蘇中圣園科技股份有限公司總經理，給予行政撤職處分并按江蘇2017年度職工平均工資收入10倍的40%經濟處罰。
3.龐煥軍，江蘇中圣園科技股份有限公司常務副總經理，給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經濟處罰。
4.張軍峰，江蘇中圣園科技股份有限公司副總經理，給予按江蘇2017年度職工平均工資收入5倍的40%經濟處罰。
5.陳道強，托克遜能化集團有限公司黨委副書記、總經理，給予黨內警告處分并按2017年度年收入40%的經濟處罰。
6.張群蓉，托克遜能化有限公司黨委書記、董事長、法定代表人，撤銷黨內職務和行政撤職處分并按2017年度年收入40%的經濟處罰。
7.趙永權，托克遜能化有限公司黨委委員、總經理兼電廠廠長，給予黨內警告和行政撤職處分并按2017年度年收入40%的經濟處罰。
8.黃建章，中共黨員，托克遜能化有限公司生產技術處處長，給予黨內嚴重警告處分并按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經濟處罰。
9.王超，中共黨員，托克遜能化有限公司安全環保處處長、回轉窯項目組安全環保處負責人，給予黨內警告處分并按新疆2017年度職工平均工資3倍的40%經濟處罰。
10.蔡元勛，中共黨員，托克遜能化有限公司機械動力處處長，給予黨內警告處分并按新疆2017年度職工平均工資5倍的40%經濟處罰。
11.張兆泉，達華集團北京中達聯咨詢有限公司總工程師，給予按北京市2017年度職工平均工資5倍的40%經濟處罰。
五、整改防范措施
針對托克遜能化有限公司“12·25”閃爆事故暴露出來的突出問題，為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故發生，提出以下措施建議：
(一)要切實增強安全生產意識。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司、達華集團北京中達聯咨詢有限公司要切實履行企業安全生產主體責任，深刻反思“12·25”事故教訓，堅持問題導向，嚴格落實《自治區安全生產嚴格執法十項措施》，依法、合規、有序組織各項生產經營活動。
(二)要切實加強安全生產基礎管理。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要加強企業安全生產各項管理制度的落實;強化日常安全檢查和風險隱患排查治理，采取有力措施堵塞企業安全管理工作中的漏洞和短板，推進各項安全生產防范措施有效落實。
(三)要加強項目現場安全管理。江蘇中圣園科技股份有限公司、托克遜能化有限公司要落實從業人員崗前安全培訓;要加強對需要共同參與、配合作業等方案的編制、審核工作;加強項目各環節管控，明確相關人員在聯動試車、點火開窯、試生產等環節的分工和職責，做到嚴格有序、規范操作。
(四)要切實發揮監理管控作用。達華集團北京中達聯咨詢有限公司要進一步完善相關監理制度，強化對派駐項目現場的監理人員特別是總監理工程師的考核和管理;嚴格履行施工現場監理職責，對監理過程中發現的安全隱患和問題，要及時責令整改。托克遜能化有限公司要積極支持監理公司獨立履行監管職責。
(五)要加強技措項目和外包工程管理。托克遜能化有限公司及其集團公司要嚴格執行國家安全生產法律法規，嚴格落實新、改、擴建項目安全設施“三同時”工作;針對此次技措項目暴露出的問題，制定嚴格的整改方案和防范措施，經常組織開展對下屬各公司的安全生產檢查，特別是要加強外包工程項目的管理，嚴禁以包代管，堅決防范各類安全生產事故的發生。
(六)要加強檢查力度。自治區國資委要嚴格履行行業安全生產監管職責，嚴格落實自治區人民政府和自治區安委辦部署安排的各項安全生產工作;加強對監管企業安全生產法規的宣貫，加大對所屬企業的檢查、考核、指導力度，不斷提升企業安全生產管理能力和水平，切實發揮國有企業的安全生產示范引領作用。
相關鏈接：
托克遜縣位于新疆維吾爾自治區吐魯番盆地西部，這里目前探明的礦產資源有41種，已開發的有24種。一些危化品企業為了礦產資源運輸方便，落戶在此。
4月18日，國務院安委會第五考核巡查組?；钒踩珜ｍ椦膊榻M對托克遜縣托克遜能化有限公司進行了專項執法檢查。
“工程總承包能交鑰匙，安全也能交嗎”
“事故回頭看”是本次危化品安全專項執法檢查的一項重要任務。2018年12月25日，托克遜能化有限公司回轉石灰窯發生一起7人死亡的閃爆事故。此次專項巡查組來到該企業，第一時間直奔事故現場，進入現場警戒線內區域，實地考察事故后續處理情況。
據企業人員介紹，目前事發回轉石灰窯已經停產，相關設備已封存，后續工作還在依法依規處理中。
看過現場后，巡查組當場向負責警戒該區域的工人詢問了“12·25”事故的經過及原因。然而，在巡查組的反復詢問下，現場包括企業隨行人員在內的近十余人竟無一人應答。最后在該企業安全人員的提示和補充下，一位班組長模糊描述了事故經過及原因。
根據“12·25”事故調查報告，該起事故發生的直接原因是，回轉石灰窯點火前已通入煤氣和空氣，從窯頭到除塵器整個回轉窯系統空間形成混合爆炸氣體，當火把送入窯爐內燒嘴口附近時，迅速發生爆炸。據了解，回轉石灰窯工程的總承包商中圣園科技股份有限公司在試車點火時指揮錯誤，導致現場工人違規“先送氣、后點火”，使煤氣和空氣的混合氣體發生爆炸。
“工程總承包(EPC，是指公司受業主委托，按照合同約定對工程建設項目的設計、采購、施工、試運行等實行全過程或若干階段的承包)能交鑰匙，但是企業能把安全也交出去嗎?”巡查組的專家痛心地對在場的企業人員說，“事故過去這么長時間，企業一線工人對事故經過和原因還說不清楚，這說明企業對事故教訓認識還不夠深刻，仍認為此次事故安全責任主體是工程總承包商，也說明企業對事故教訓認識還不夠深刻，事故后續工作特別是警示教育工作沒有做到位。”
據巡查組專家介紹，工程總承包是現在常見的一種建筑項目運營模式，是指承包商受業主委托，按照合同約定對工程建設項目的設計、采購、施工、試運行等實行全過程或若干階段的承包?？偝邪桃矊λ邪こ痰牡馁|量、安全、費用和進度進行負責，也就是俗稱的“交鑰匙工程”。
“業主企業要當好項目安全生產的第一把關人。”巡查組人員在現場再次向企業全體隨行人員強調：“總承包商總指揮不懂技術，胡亂下達試車點火指令是錯誤的。業主企業不能因為項目執行了工程總承包就認為自己不承擔項目安全責任了，工程總承包項目的安全生產工作仍然應該由業主企業負主體責任!”
“加強一線工人安全培訓，杜絕違章作業、違規操作是防范事故的法寶。”巡視組專家提醒該企業負責人和安全人員，要明白對一線工人進行安全培訓的重要性，如果操作工人對回轉石灰窯點火作業有一些基本常識，就會拒絕錯誤指令，就可以在最后一刻避免事故，業主企業不能把所有安全工作交給總承包商，放手不管，要負起主體責任，把類似規程培訓、操作管控的安全環節盯緊盯牢，始終把責任落實抓在手上，堅決防范和杜絕事故發生。
據悉，新疆維吾爾自治區已經就“12·25”事故對托克遜能化有限公司及其上級公司主要領導進行了處分。
雙重預防資料要制卡、制冊、進兜、進袋
電石爐是托克遜能化有限公司的主要生產設備，也是較大危險因素集中的區域，更是本次危化品安全專項巡查組檢查的重點之一。
記者跟隨巡查組來到電石爐車間外圍，就已經感受到了令人窒息的層層熱浪，爐膛內耀眼的火焰也令人炫目。此時車間內并無操作工人，只是車間外圍有兩三名技術人員正在對電石爐運行情況進行監測。
據企業隨行人員介紹，托克遜能化有限公司先前已斥資1個多億，在所有電石爐前加裝了機械手，用機器設備代替了人工出料等，大大降低了發生灼燙事故的風險。
在巡查組的提議下，巡查組專家及企業隨行人員前往電石爐車間中控室進行檢查。
中控室內僅有3名女工在進行數據監測，1名男工和1名女工在進行機械手出料操作。巡查組專家對于企業斥資在電石爐前加裝機械手的舉措表示肯定，稱贊這不僅降低了事故風險，也節省了大量人力，僅1名女工就替代了原來的多名出料男工。
巡視組專家在觀摩中控室現場設備運行后，當場逐一對女工提問：“中控室是幾級風險區域?”“該區域有哪些較大危險因素?”“你知道什么是雙重預防機制嗎?”雖然巡查組專家勸導女工不要緊張，但女工仍然不能作答。企業安全人員當場表示，企業已經將安全風險逐一建檔入賬，并進行了風險分級管控和隱患排查治理。相關資料就留存在企業安全部門內。
巡查組專家對企業隨行人員說：“安全資料要存在一線人員腦子里，不能鎖在機關的抽屜里，危險源辨識和預防措施要到崗，不能只有企業安全人員知道，安全不能‘交底’給先進設備，人才是確保安全生產的基本要素!”
隨行的托克遜縣應急管理局人員當場責令企業安全人員學習其他企業先進經驗，做到雙重預防資料制卡、制冊、進兜、進袋，要讓一線人員能隨時看、隨時記，托克遜縣應急管理局將定期檢查此項整改內容。