沂水縣人民政府
對臨沂福德化工股份有限公司“3·3”一般爆炸事故調查報告的批復
沂政字〔2020〕68號
臨沂福德化工股份有限公司“3·3”一般爆炸事故調查組：
你調查組《關于對“3·3”一般爆炸事故調查報告進行批復的請示》收悉。經縣政府研究，同意報告中對事故原因分析、性質認定以及對有關責任單位、責任人員的處理意見。請各有關部門、單位根據工作職責，按照規定程序和要求，認真落實處理意見，嚴防類似事故再次發生。
附件：臨沂福德化工股份有限公司“3·3”一般爆炸事故調查組關于對“3·3”一般爆炸事故調查報告進行批復的請示
沂水縣人民政府
2020年5月10日
臨沂福德化工股份有限公司“3•3”一般爆炸事故調查報告
2020年3月3日11時10分左右，位于沂水廬山化工產業園的臨沂福德化工股份有限公司(以下簡稱福德化工)發生爆炸事故，造成1人死亡，1人重傷，直接經濟損失約260萬元。
事故發生后, 市委市政府高度重視，市政府主要領導、分管領導、市應急局主要領導親赴現場作出指示、批示，對事故處置、調查、善后工作進行現場指導。孟慶斌市長批示：“請沂水縣嚴格按生產安全四項制度要求執行，做好傷者救治，死亡人員善后處理，按技術規范對企業停產，科學處置事故現場，調查事故原因，調查三個責任落實情況，排查同類企業，請市應急局全程、全環節指導調查處置，并對全市安全生產工作再部署”。侯曉濱常務副市長批示：“請沂水縣全力救治傷員，做好相關工作，市應急局按有關規定及時報備。”沂水縣委縣政府立即啟動應急響應，縣委縣政府主要領導第一時間趕赴現場，組織事故現場救援及善后工作，縣應急、公安、消防、生態環境、衛健等部門迅速趕赴現場處置。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府令第236號)等法規規定，縣政府于3月3日成立了由分管領導任組長，縣應急局、縣公安局、縣總工會、縣工信局、沂水經濟開發區、圈里鄉政府等單位有關人員組成的臨沂福德化工股份有限公司“3•3”一般爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請縣紀委監委參與事故調查。同時，事故調查組聘請化工專家參與調查處理。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)園區基本情況
廬山化工產業園總規劃面積10.9平方公里。園區主要發展石油化工、精細化工、生物化工和橡塑加工四大產業集群。目前，園區已落戶企業58家，已投產34家，其中非化工企業7家、危險化學品生產企業19家、一般化工企業8家，2019年園區實現工業總產值166.2億元，利稅11.2億元。
(二)事故單位基本情況
福德化工成立于2009年10月15日，位于沂水廬山化工產業園(久力燃氣以西、魯洲路以南)，占地30畝，注冊資本1611萬元，法定代表人趙君華，現有職工45人。該企業于2010年底組織試生產，2011年4月首次取得安全生產許可證，2014年和2017兩次延期換證，危險化學品安全生產許可證編號：(魯)WH安許證字〔2017〕130297號，有效期至2020年4月24日，現有500噸/年菊酸乙酯生產裝置(一般化工項目)、1000噸/年八碳烯生產裝置(危險化學品項目)以及生產配套的儲存裝卸設施和公輔設施。
(三)事故裝置基本情況
事故裝置位于福德化工東南角的儲罐區(見附件)，罐區東西長34.1米，南北寬24.8米，共有儲罐8個，分兩排布置，南側設置閑置儲罐3個，北側設置儲罐5個(從東到西分別是八碳烯儲罐、異丁醛東罐、異丁醛西罐、輕組分罐、重組分罐)。本次發生事故的八碳烯儲罐是1000噸/年八碳烯生產裝置(危險化學品項目)的產品儲罐，同時也是500噸/年菊酸乙酯生產裝置(一般化工項目)的原料儲罐，屬常壓儲罐，容積50立方米，304ss材質，通過管道與生產裝置連接。2020年1月10日福德化工對事故儲罐進行排空、蒸汽置換后，開具二級動火作業票，對儲罐區消防管道進行了改造。
(四)山東省蓬渤安全環保服務有限公司基本情況
山東省蓬渤安全環保服務有限公司成立于2016年12月22日，主要從事安全、環保、應急救援、消防、網絡工程的咨詢評價、技術研究及推廣服務等業務，2019年3月8日與沂水縣人民政府簽訂《安全生產第三方監管服務合同》，向沂水縣人民政府提供安全技術服務，服務范圍為沂水縣管轄范圍內的所有化工企業，主要內容為：專家組隱患排查服務、專項安全檢查服務、特殊作業安全檢查及現場巡查服務、危化品安全應急救援培訓、重大危險源監控管理、法定節假日專家應急值守、移動式綜合應急服務基站、廬山化工園區安全環保應急平臺運維等。該企業在沂水設立山東省蓬渤安全環保服務有限公司沂水項目部，負責履行合同內容。
(四)事故企業與相關單位關系沂水經濟開發區下轄濱河項目區、廬山化工產業園、城北項目區和河西項目區，福德化工位于廬山化工產業園內。沂水經濟開發區下設廬山服務局，負責廬山化工產業園發展規劃，基礎設施配套，項目落地服務及各項社會事務管理。圈里鄉政府是福德化工招商引資鄉鎮，許家湖鎮政府是稅收受益鄉鎮。依據沂水縣委辦公室、縣政府辦公室《關于明確落戶沂水經濟開發區企業安全生產監管責任的通知》(沂辦發〔2016〕30號)文件規定，圈里鄉政府承擔屬地管理責任，許家湖鎮政府承擔協助管理責任。
(五)復產復工基本情況
2020年2月12日，福德化工向圈里鄉政府提出500噸/年菊酸乙酯項目的復工復產申請，經圈里鄉審核同意后，報縣工業運行指揮部辦公室(工信局)備案。2月14日，縣應急管理局安排山東省蓬渤安全環保服務有限公司組織專家對該企業復工復產準備情況進行了安全檢查，提出了整改意見和建議并復查合格，同意復工并上報市局。2月18日，市應急管理局召開該企業復工復產調度會議，提出了加強特殊作業管理，避免交叉作業的建議，同意該企業復工。2月21日，廬山服務局組織臨沂市生態環保局沂水分局、消防救援大隊、圈里鄉政府、山東省蓬渤安全環保服務有限公司召開了福德化工復工復產條件確認會議，各單位同意該企業復工后，2月24日企業組織了500噸/年菊酸乙酯項目復工生產，事故儲罐為該項目的八碳烯原料儲罐，該儲罐已停用長達一年，復產后企業使用桶裝八碳烯原料進行生產，未使用該儲罐。
二、事故發生經過和應急處置情況
(一)事故發生經過
2020年3月3日7時55分左右，福德化工車間主任張義明未按照法律法規規定填寫動火作業票證并經公司批準，也未按照原沂水縣安監局《關于進一步加強特殊作業安全管理工作的通知》(沂安監發〔2016〕18號)的要求，向山東省蓬渤安全環保服務有限公司報備并經現場確認，就安排張學智和肖云亮對罐區北側4個儲罐(八碳烯儲罐、異丁醛東罐、異丁醛西罐，輕組分罐)進行加裝銘牌支架焊接作業。10時54分左右，張學智和肖云亮已焊接完成輕組分罐、異丁醛東罐、異丁醛西罐3個儲罐的銘牌支架，當作業進行到事故儲罐時，張義明通知張學智和肖云亮去倉庫簽訂試用期用工協議書。11時03分左右兩人先后返回，張學智繼續進行焊接作業，肖云亮站在一側，11時09分41秒，事故儲罐發生爆炸，致罐體整體飛起數米后落至防火堤東南角，并起火燃燒，事故導致張學智當場死亡，肖云亮重傷。
(二)應急處置情況
事故發生后，福德化工員工劉紹鳳立即撥打報警電話，企業立即開展救援，將傷者送往沂水中心醫院進行救治。縣委、縣政府主要領導立即趕赴現場，啟動應急預案并指揮救援，緊急疏散現場無關人員。消防救援大隊及時將明火撲滅，并對相鄰儲罐進行噴水冷卻。縣應急、公安、生態環境、經濟開發區、圈里鄉政府等單位各負其責，嚴密監控事態發展，有效避免了次生災害的發生。事發當日，縣應急管理局責令該企業停止生產，并組織專家指導事故企業制定了停車方案，3月5日企業已全面停產，并將剩余物料暫時封存處置。
(三)人員傷亡情況
本次事故造成1人死亡，1人重傷。死者：張學智，男，43周歲，沂水縣高莊鎮東杏峪村人，漢族，于2019年10月25日取得焊接與熱切割作業特種作業人員操作證，2020年2月16日入廠從事維修工作，入廠之后根據新冠肺炎疫情防控期間人員不能聚集的要求，在大門外由安全科長牛軍升對其進行了約30分鐘的口頭教育，未進行安全教育考核;傷者：肖云亮，男，53周歲，沂水縣許家湖鎮西梅溝村人，漢族，2020年3月3日入廠，企業未對其進行安全教育培訓和考核，在此次特殊作業中做輔助工作。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
企業復工前將配套的罐區內生產設施恢復正常，管道內殘余的八碳烯與罐內空氣形成爆炸性混合氣體。企業違章指揮，福德化工電焊工張學智入廠時間短，在不熟悉工作環境的情況下，對事故儲罐進行加裝化學品銘牌支架焊接作業時，違章作業，持續焊接導致事故儲罐罐壁局部高溫，引起罐內爆炸性混合氣體發生爆炸，是造成本次事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1.福德化工未嚴格落實安全生產主體責任。
(1)企業安全生產意識淡薄。企業落實安全生產主體責任不到位，未按規定開展安全教育培訓，特殊作業管理制度落實不嚴格，存在重效益輕安全的思想。
(2)主要負責人履行安全生產第一責任人職責不到位。未組織新員工開展安全生產教育培訓，未督促落實安全生產管理制度和安全操作規程，未嚴格督促落實安全作業各項要求，督促檢查安全生產工作不到位。
(3)現場作業安全管理不到位。對易燃易爆場所的安全重視程度不夠，作業前未進行事故風險分析，未對作業人員進行相應安全教育，作業現場未安排專業人員監護。
(4)三級安全教育培訓未落實。在新冠肺炎疫情防控期間，倉促招工上崗，對新入廠職工未根據《安全生產法》和《生產經營單位安全培訓規定》的規定進行三級安全教育培訓，以口頭教育30分鐘的形式代替三級安全教育培訓，培訓學時不足，培訓內容不全面，未進行安全教育考核，安全教育培訓流于形式。
(5)特殊作業報備制度未落實。未落實沂水縣應急管理局《關于進一步加強特殊作業安全管理工作的通知》(沂安監發〔2016〕18號)的要求，特殊作業前未向山東省蓬渤安全環保服務有限公司報備且未經現場安全條件確認，私自進行動火作業。
(6)違章指揮、違章作業。車間主任張義明未按照法律法規的要求申請動火作業票證。作業前未對事故儲罐進行作業環境氣體檢測，未對作業場所危險、有害因素進行辨識，未進行現場安全、技術交底等安全措施，嚴重違反《化學品生產單位特殊作業安全規范》(GB30871-2014)的規定。
2.山東省蓬渤安全環保服務有限公司作為全縣化工企業安全生產服務機構，沒能全面掌握園區內企業的薄弱環節，并有針對性的為縣政府及有關部門進一步提升園區企業整體管理水平提供詳實的、指導性的安全管理建議。在對企業的綜合檢查中，特殊作業主動巡查覆蓋面不足，對長期停用的設備巡查不到位。
3.圈里鄉政府負責轄區內和招商引資企業的安全生產監督檢查工作。作為福德化工招商引資單位，未認真貫徹落實沂水縣委縣政府《關于明確落戶沂水經濟開發區企業安全生產監管責任的通知》(沂辦發〔2016〕30號)的相關規定，安全生產監督檢查責任和包保責任制落實不到位，未嚴格按照有關規定對企業進行監督檢查，指導企業安全生產工作不力，專項檢查責任心不強，隱患排查和企業復工復產初審方面不全面、不深入、不細致。
4.許家湖鎮政府作為稅收受益單位，對福德化工的安全生產協助管理責任落實不到位。
5.沂水縣應急管理局負有危化品綜合監管職責，未依法認真履行化工行業安全生產監管職責，指導督促各負有化工企業安全生產監管職責的部門、鄉鎮依法履行安全監管職責不到位，監督檢查福德化工貫徹執行安全生產法律法規不夠扎實細致，對企業復工復產重點時期、關鍵環節把關不嚴，事故防范措施落實不力。
6.沂水縣工業和信息化局作為全縣工業和信息化主管部門，對企業安全生產工作認識不到位，重視程度不夠，指導督促工業企業加強安全生產管理不到位。
7.沂水縣廬山服務局貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署不到位，協助有關部門開展安全生產大檢查不認真、不扎實，未及時發現福德化工存在的安全隱患。
(三)事故性質
經調查認定，沂水縣臨沂福德化工股份有限公司“3•3”爆炸事故是一起違章指揮、違章作業導致的一般生產安全責任事故。
四、對事故相關責任單位及責任人員的處理建議
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：
(一)因在事故中死亡免予追究責任人員張學智，福德化工維修工，違反安全操作規程冒險作業，違章作業，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
(二)司法機關已采取措施人員
1.趙君華，福德化工法定代表人，作為企業安全生產第一責任人，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;未及時開展對新員工的安全教育培訓，安全生產管理混亂，對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，沂水縣公安局已依法對其刑事拘留。
2.張義明，福德化工車間主任，違章指揮，違反企業安全管理制度，對特殊作業管理不到位，對事故發生負有直接管理責任。涉嫌犯罪，沂水縣公安局已依法對其刑事拘留。
3.李世杰，福德化工總經理，協助企業法定代表人管理安全生產工作，履行安全生產管理職責不到位，對事故發生負有重要管理責任。沂水縣公安局已對其調查，目前已被取保候審。
4.牛軍升，福德化工安全科長，履行安全生產管理職責不到位，對新入廠職工安全教育培訓不到位，對事故發生負有責任。沂水縣公安局已對其調查，目前已被取保候審。
(三)問責人員及單位建議
1.付長青，中共黨員，沂水縣圈里鄉政府社會綜合服務中心主任(副科級)、安監辦主任，負責安全生產監管。未嚴格履行安全生產監管職責，對企業安全生產狀況進行監督檢查不認真、不扎實，未及時發現企業存在的未經審批帶火作業、安全教育培訓不到位、日常管理混亂等違法違規問題，對事故發生負有直接監管責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第九項，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第一項和其他相關規定，建議給予其誡勉談話。
2.田軍，中共黨員，沂水縣圈里鄉黨委委員、人武部長，分管安全生產、環境保護、食品藥品安全、市場監管等工作。作為分管安全生產的領導，未按照規定督促指導鄉鎮安監辦 履行職責，對鄉鎮安監辦存在的監管不力問題失察，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其政務警告處分。
3.楊成坤，中共黨員，沂水縣應急管理局危化科副科長。履行安全生產監管職責不到位，監督檢查臨沂福德化工有限公司貫徹執行安全生產法律法規不夠扎實細致，未及時發現企業存在的未經審批帶火作業、安全教育培訓不到位、日常管理混亂等違法違規問題，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其政務警告處分。
4.彭建平，中共黨員，沂水縣應急管理局黨組成員(副主任科員)，分工危險化學品安全生產監督管理綜合工作和煙花爆竹行業領域的安全生產監督管理工作。未認真履行化工企業安全生產監管職責，監督檢查福德化工貫徹執行安全生產法律法規不夠扎實細致，對該企業存在的未經審批動火作業、安全教育培訓不到位、日常管理混亂等問題監管失察，對事故發生負有重要領導責任，建議對其通報批評。
5.張海生，中共黨員，沂水縣經濟開發區黨工委副書記(沂水縣經濟開發區廬山服務局原局長)。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署不到位，對轄區企業安全生產工作組織不力，開展安全生產大檢查不認真、不扎實，未能及時發現臨沂福德化工有限公司存在的安全生產隱患，對事故發生負有重要領導責任，建議對其批評教育。
6.責成圈里鄉政府、許家湖鎮政府、沂水縣應急管理局、沂水經濟開發區、沂水縣工業和信息化局向沂水縣人民政府作出深刻檢查。
(四)相關行政處罰及處理建議
1.福德化工未認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，企業安全生產主體責任落實不到位，安全管理混亂，未嚴格落實安全管理制度，造成了生產安全責任事故的發生，根據《山東省應急管理廳、山東省高級人民法院、山東省人民檢察院、山東省公安廳關于強化企業安全生產主體責任落實的意見》(魯應急發〔2019〕75號)和《中共臨沂市委辦公室、市政府辦公室關于建立生產安全責任事故刑事調查、停產整頓、聯合懲戒制度的通知》(辦字〔2018〕79號)的要求，縣公安局已對企業進行了調查，對企業相關責任人采取了刑事措施;縣應急局已責令企業停產整頓，牽頭組織發改、金融、稅務等8部門召開了聯席會議，開展聯合執法，實施聯合懲戒。
2.依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規定，建議由縣應急管理局對福德化工就事故責任依法作出處罰。
3.依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款之規定，福德化工法定代表人趙君華，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定，建議由沂水縣應急管理局對趙君華處上一年年收入30%的罰款。
4.依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定，建議由沂水縣應急管理局對李世杰處上一年年收入30%的罰款。
5.根據沂水縣安全生產委員會《關于印發全縣安全生產集中整治實施方案的通知》(沂安發〔2019〕5號)的有關規定，對圈里鄉和福德化工實行安全生產“一票否決”。
6.山東省蓬渤安全環保服務有限公司，作為全縣化工企業安全生產服務機構，特殊作業巡查不到位，對事故的發生負有責任。建議對企業進行處罰。
五、事故防范和整改措施建議
針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，決定在全縣開展深化安全生產大排查快整治嚴執法專項行動，由各專委會牽頭組織實施，明確工作目標、措施和時限，確保活動成效，特別是加強危險化學品生產企業安全生產工作，有效防范各類生產安全事故發生，并提出如下措施建議：
(一)進一步強化安全生產紅線意識。各級黨委政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實關于安全生產的一系列重要指示精神，切實樹立“安全第一，生命至上”的紅線意識，嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”、“誰主管、誰負責”和“誰審批、誰負責”的原則，嚴格落實相關部門安全生產各環節監管責任，建立監管協作和聯合執法工作機制，共同做好安全監管各項工作任務。切實提高園區化工產業準入門檻，把安全生產與轉方式、調結構、促發展緊密結合起來，從根本上提高安全生產管理水平。
(二)進一步落實企業安全生產主體責任。企業是安全生產的責任主體，要建立健全本單位的安全生產責任制，組織制定安全生產規章制度，組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，保證安全生產資金的投入，督促、檢查安全生產工作，不斷完善安全生產規章制度和操作規程，杜絕“三違”現象發生，吸取事故教訓，依法落實安全生產保障措施。
(三)加強從業人員安全教育培訓。生產經營單位要根據本單位安全生產狀況、崗位特點、人員結構組成，有針對性地開展安全生產教育和培訓工作，保證教育和培訓質量，加強從業人員的日常培訓，特別是做好新入廠職工的安全教育培訓，開展經常性安全警示教育，提高從業人員安全素質和意識。
(四)切實加強特殊作業的過程管理。在特殊作業前，經第三方安全生產服務機構對作業票證、數據分析、防護應急措施、現場監護等方面進行現場確認后方可進行特殊作業;特殊時期，所有動火特殊作業全部升級管理，分管負責人必須親自組織對作業現場安全條件進行嚴格確認，確保作業安全。嚴格執行特殊作業審批制度，全面進行安全風險辨識分析，嚴格科學檢測可燃氣體濃度、有毒氣體濃度、氧含量，切實落實各項防范措施，強化全過程監控。
(五)進一步加強廬山化工園區安全生產管理。要認真落實市政府關于化工園區整治專題會議的要求，采取有力措施，解決管理責任交叉，責任邊界不清晰的問題，進一步明確安全生產屬地監管責任，成立化工園區安全生產專職管理機構，配足配強安全生產管理人員。聘請高水平專家隊伍對園區及園區內企業開展大排查、大整治，對照標準梳理存在問題，補齊短板，提升園區硬件設施水平，淘汰關停一批落后企業。提高園區準入門檻，嚴格落實準入制度，加強安全生產管理，督促企業落實安全生產主體責任，確保安全生產。
附件：爆炸點位置圖
(來源：沂水政府網)