事件回顧
2020年9月28日14時07分48秒，天門市岳口鎮岳口工業園天門楚天生物科技有限公司發生一起爆炸事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經濟損失542.5萬元。
一、基本情況
(一)事故單位基本情況。
天門楚天生物科技有限公司(以下簡稱“楚天生物公司”)成立于2013年12月30日，位于天門市岳口工業園，法定代表人魯為橋，注冊資本1000萬元，經濟性質為有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會信用代碼為91429006089296302J，經營范圍為醫藥染料、醫藥中間體(不含危險品及易制毒化學品)的生產、銷售，發酵技術及醫療器械的購進、銷售。營業期限為2013年12月30日至2033年12月29日。公司由自然人股東魯為橋占股35%、王芷芬占股30%、陳云祥占股17.5%和喻興良占股17.5%構成。公司執行董事魯為橋，監事王芷芬。
經查，該公司處于設備調試階段，尚未開展試生產，也未正式投產。目前調試階段配有員工22人，生產總監1人，生產部長(主要負責安全與環保)1人，生產總監助理1人，財務后勤4人，設備安裝維修4人，操作工9人，自控室2人。(無專職安全生產管理人員)
(二)事故相關單位基本情況。
景津環保股份有限公司(以下簡稱“景津環保公司”)成立于2010年12月28日，位于德州經濟開發區晶華路北首，法定代表人姜桂廷，注冊資本40003.5萬，經濟性質為其他股份有限公司(上市)，統一社會信用代碼：9137140056770173X4，經營范圍為分離機械設備、干燥設備及配件生產、加工、銷售，與分離機械、干燥設備相關的咨詢服務，本產品的售后服務、貨物及技術進出口經營，聚丙烯(不含危險化學品)銷售;環保工程專業承包、機電設備安裝、低壓電氣成套設備生產與銷售;設備租賃。
經查，景津環保公司為本次壓濾試驗機設備生產單位，即型號為800型中進高溫高壓密閉鑲嵌暗流可洗試驗機(以下簡稱“壓濾試驗機”)及相關濾布、濾板、密封圈等配件的制造和提供方，在本次樣機試驗中派出了一名員工參與壓濾試驗機調試。
(三)事故單位項目建設情況。
2017年7月17日，楚天生物公司醫藥中間體項目(300噸/年溴代二氨基羥基蒽醌、100噸/年二溴鄰氨基苯甲醛)(以下簡稱“中間體項目”)取得了天門市發展和改革委員會出具的《湖北省固定資產投資項目備案證》(登記備案項目代碼：2017-429006-27-03-115501)，建設內容及規模為新增土地13320平方米、新建倉庫一棟、罐區一座，車間生產線一條;配建道路、綠化、供電、消防、環保等工程，購置車間生產線配套設備。中間體項目建成后年產300噸/年溴代二ニ氨基羥基蒽醌、100噸/年二溴鄰氨基苯甲醛。 2018年5月18日，中間體項目取得原天門市安全生產監督管理局出具的《危險化學品建設項目安全條件審查意見書》(天危化項目安條審字〔2018〕2號)。
2018年9月17日，中間體項目取得天門市城鄉規劃局出具的《建設用地規劃許可證》(地字第2018-天規(用地)-4587號)。
2018年10月31日，原天門市安全生產監督管理局組織專家對中間體項目進行了安全設施設計專篇審查，于2018年12月6日出具了《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》(天危化項目安設審字〔2018〕003號)。
2018年12月10日，中間體項目取得天門市城鄉規劃局出具的《建設工程規劃許可證》(建字第2018-天規(工程)-4955號)。
2019年11月29日，中間體項目通過建筑工程竣工驗收;2020年9月3日，天門市住房和城鄉建設局出具《建筑工程竣工驗收備案表》。
2019年12月，中間體項目完成施工安裝。
截止事故發生時，中間體項目還未進入試生產階段。
(四)事故車間工藝流程。
事故車間即溴代二氨基二羥基蒽醌的工藝流程主要包括一次硝化、苯氧基化、二次硝化、水解、還原和溴化六個主要工序。
一次硝化(一次硝化為蒽醌與濃硝酸反應，生成二硝基蒽醌的4種同分異構體。以下簡稱“一硝”)是指向硝化反應釜內一次性投入硝酸，開動攪拌緩慢滴加計量的發煙硫酸，發煙硫酸滴加完畢后降溫到10℃，采用螺旋加料投加計量的蒽醌。投加蒽醌過程溫度控制在10-15℃，蒽醌加完后保溫5小時，取樣檢測合格后降溫至0-5℃，硝化反應釜物料進入筒錐式壓濾器(X1102)過濾、洗滌。母液減壓蒸餾回收過量的硝酸，經檢測后補加適量的硝酸，直接套用于下一批反應。回收硝酸過程產生的尾氣經水及堿液分離吸收后高空排放，殘留的硫酸母液降溫至0-5℃過濾，得到少量副產物1,6或1,7二硝基蒽醌。得到的含量在95%左右的硫酸母液配入二次硝化混酸中重復利用。濾餅水洗至含酸量達到規定值。洗滌廢水排放物料進入下道工序。
本次事故時企業在進行一硝工序產物的過濾操作階段，其它設備和管道與事故設備未直接連接，后續工藝流程、設備布置等與本次事故無關。事故發生于車間1樓東側，主要涉及設備包括：8#筒錐式壓濾器、空壓機、母液槽(塑料受槽)和壓濾試驗機。其中，8#筒錐式壓濾器穿層布置在2層樓板中間，底部管道在1層，空壓機控制按鈕位于2層平臺8#筒錐式壓濾器頂部東側，母液槽(塑料受槽)位于1樓地面，距離8#筒錐式壓濾器底部管道約2米，壓濾試驗機以液壓部分朝南、過濾部分朝北縱向放置于車間1樓東側空地，靠近東側車間門口。
事故裝置實際工藝流程:通過空壓機對8#筒錐式壓濾器儲存的一硝反應生成產物加壓，向壓濾試驗機輸送物料，經過壓濾試驗機壓濾后，濾餅即為產物，濾液流入塑料受槽。
(五)爆炸點及相關設備情況。
壓濾試驗機為景津環保公司制造，型號為800型中進高溫高壓密閉鑲嵌暗流可洗試驗機，總長3.6m，寬1.52m，高1.8m，其中過濾部分長1.56m(含壓緊板)，機架結構和頂板為不銹鋼，油缸為碳鋼，外有不銹鋼護套，壓濾部分共配有5塊濾板及濾布。事故發生時使用的濾板為中進料高溫密閉鑲嵌濾布型(實心硬濾板)，濾板材質為玻纖增強聚丙烯。隔膜型濾板工作原理與實心硬濾板相似，不同之處在于隔膜型濾板在停止進料后，可以向濾板內通入氣體使其膨脹變形，再次擠壓濾板中間的濾餅。濾布型號為800型中進密閉108c丙綸濾布。密封圈材質為氟橡膠。2020年9月15日，壓濾試驗機由景津環保公司運到楚天生物公司，景津環保公司提供了該試驗機、濾板、濾布出廠檢驗合格證明。
事故發生于壓濾試驗機處，經現場勘查，爆炸造成壓濾試驗機完全毀損，橫梁斷裂變形，壓濾部分全部損壞，壓濾試驗機殘余部分被平移至室外，油缸呈撕裂狀。8#筒錐式壓濾機出料管損壞，部分物料泄露至現場，塑料受槽破裂。爆炸點附近管道損壞，車間塑鋼窗戶和玻璃損壞，北面砌體磚損壞，北面2樓配電柜因消防救援淋水損壞，廠房部分墻體損壞。
(六)岳口工業園(岳口鎮)。
岳口工業園位于天門市岳口鎮，2003年5月13日經天門市人民政府辦公室(天政辦函〔2003〕20號)同意成立。岳口工業園和岳口鎮人民政府實行鎮園一體化的運作模式，園區招商引資、項目建設、基礎設施建設、安全生產、生態環境等工作由鎮園領導班子集中討論決定，再由相關專班組織推進與落實。
(七)天氣情況
據天門市氣象臺提供數據：2020年9月28日，天門市多云轉小雨，氣溫24℃-20℃，東南風1-2級。
二、事故發生經過和應急救援情況
(一)事故發生經過。
2020年9月28日13時左右，陳彬、徐紅星和楚天生物公司操作工文軍、熊保衛、阮漢祥、顧太平、劉重陽共7人進入事故車間。徐紅星負責組織楚天生物公司職工參加調試，陳彬負責壓濾試驗機調試，文軍在2樓平臺操作8#筒錐式壓濾機供料壓力，2名操作工協助做試驗,其他2人為附近崗位職工。
13時30分，由于新到的兩塊實心硬濾板的進洗液孔和原來的濾板孔方向相反，現場人員將濾板手柄調換了方向，裝上后濾板稍微偏斜。13時37分，徐紅星打電話通知唐鋼(楚天生物公司維修工)帶六角扳手到現場幫忙，陳彬和熊保衛一起將濾板墊平。
壓濾試驗機安裝好后，現場人員用便攜空壓機對壓濾試驗機進行試壓，發現沒有漏壓，準備開始進料調試。現場操作工把壓濾試驗機進料閥和8#筒錐式壓濾機底閥打開，陳彬安排文軍在2樓平臺控制進料壓力開關;文軍按要求先將進料壓力開至0.1MPa進料，保持了10分鐘左右，文軍征得陳彬同意后將壓力加到0.2MPa，保持了10分鐘左右后，文軍按陳彬的要求再次加壓0.05MPa，壓力到達0.25MPa。
臨近事故發生時，文軍發現出液管道內有火星流動，并且速度越來越快。
14時7分37秒，1樓東南壓濾機組監控視頻顯示出液管振動明顯，39秒出液管尾部冒黃煙。
14時7分44秒，2樓東壓濾機組區監控視頻顯示文軍起身關8#筒錐斗式壓濾機壓縮空氣閥門控制按鈕。
2020年9月28日14時7分48秒，2樓南綜合反應區監控視頻顯示壓濾試驗機發生爆炸。
(二)應急救援情況。
事故發生后，湖北省應急管理廳黨委書記、廳長施政，天門市市委書記莊光明、市長楊興銘第一時間趕到現場，指導應急救援工作，并迅速成立由市委書記莊光明和市長楊興銘任指揮長的現場指揮部，指揮部下設事故調查組、醫療救助組、環境監測組、善后處置組、輿情處置組、后勤保障組，迅速開展搶險救援、醫學救治、環境保護、善后處置、調查處理等工作。
14點08分120急救中心接到求救電話，救護車于14時15分到達現場。經醫護人員確認，5人死亡、2人受傷。傷者緊急送往天門市第一人民醫院救治，一名重傷者于20時45分經搶救無效死亡，另一名輕傷者無生命危險。
14時31分天門市應急管理局接到事故報告，15時05分向省應急管理廳報告了事故情況。14時31分天門市消防救援大隊接警中心接到報警，立即調派3臺水罐消防車、1臺水罐泡沫消防車，24名消防員前往現場處置，并向漢江消防救援支隊指揮中心報告，支隊全勤指揮部遂行出動;同時，調度岳口派出所專職消防隊、天門市益泰藥業有限公司專職消防隊前往協同處置。18時30分，指揮部調配市環衛局2輛環衛抑塵車趕到現場，用抑塵車對泄漏區域開展噴霧作業。9月29日零時11分，現場處置完畢。
環境監測組同時對現場環境開展應急處置工作。經監測，沒有引發環境污染事件。
(三)應急救援評估與善后維穩情況。
本次事故現場應急救援和處置科學有序，未發生次生事故。事故報告及時、客觀，符合相關法律法規和文件要求。
事故中受傷人員文軍已于2020年9月29日出院。6名死者家屬均得到撫慰和補助，傷亡者家屬對處理結果表示認可，整體輿情平穩，未引發群體性社會事件，社會秩序總體穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
事故的直接原因是：楚天生物公司在使用壓濾試驗機對二硝基蒽醌濾料進行壓濾作業時，濾料在壓力作用下流動，與聚丙烯纖維濾布摩擦產生靜電，能量積聚達到濾料的靜電爆發臨界值后，引發濾料起火分解，壓濾試驗機內溫度和壓力急劇升高，從而導致壓濾試驗機內的二硝基蒽醌爆炸。
(二)企業方面原因。
1.楚天生物公司，企業安全生產主體責任不落實，安全組織架構不完善，安全生產規定制度和操作規程不健全，作業安全管理混亂，未落實八大特殊作業安全管理要求，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未組織開展安全隱患排查治理，企業安全意識淡薄，未對更換板框壓濾機是否存在潛在安全風險進行分析評估，未對發生事故的壓濾機現場試驗制定技術方案和操作規程，未針對板框式壓濾機單機試驗制定應急預案和安全預防措施，未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設備上設置明顯安全警示標志，更換板框壓濾機未履行變更手續，未和景津環保公司安裝試驗板框壓濾機簽訂合同，未簽訂安全管理協議和明確雙方安全管理范圍和責任，未對景津環保公司技術人員進行安全培訓教育和現場安全交底。
2.景津環保公司，與楚天生物公司達成試驗口頭協議，沒有與楚天生物公司簽訂安全協議，沒有明確雙方安全責任，提供設備并安排操作人員到楚天生物公司開展試驗，試驗現場出現異常情況時處置不當。
(三)有關部門方面原因。
1.天門市應急管理局，負責全市應急管理和安全生產監督管理綜合工作，其內設的危險化學品安全監管科，負責全市化工、危險化學品安全生產監督管理工作。但該局片面認為他們只監管已生產企業，沒有將試生產前的設備實驗納入監管計劃。監管存在盲點和漏洞。
2.天門市經濟和信息化局，未能嚴格落實“管行業必須管安全”的要求，對化工行業企業安全管理指導不細不實，未能及時發現并處置事故企業的違法違規行為。
(四)地方黨委政府方面原因。
1.岳口工業園(岳口鎮黨委、政府)，安全生產責任管理體系不健全，內設機構及其工作人員的工作職責與實際從事的具體工作錯位，職責不明確，責任邊界不明晰，安全生產屬地管理責任未能落到實處;安全生產監管未能實現全覆蓋，對轄區內化工企業安全風險認識不足，未將在建的化工企業納入到安全檢查和隱患排查的范圍;未能及時發現并制止事故企業的違法違規行為。
2.天門市，天門市委、市政府對所屬部門履行安全生產職責監督不力，未及時糾正岳口工業園(岳口鎮黨委、政府)安全生產工作體系不順暢、不落實的問題，對安全生產監督管理隊伍建設重視不夠。
(五)事故性質。
事故調查組認定，天門楚天生物科技有限公司“9·28”爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故發生單位和事故相關單位及相關責任人處理建議
(一)公安機關已采取措施人員。
1.魯為橋，男，楚天生物公司法定代表人、執行董事，涉嫌重大事故責任罪，已于2020年10月17日被天門市公安局刑事拘留。
2.魏祥土，男，楚天生物公司生產與技術負責人，涉嫌重大事故責任罪，已于2020年10月17日被天門市公安局刑事拘留。
3.徐紅星，男，楚天生物公司分管安全、環保負責人和壓濾試驗現場負責人，擅自組織壓濾機的試驗，對事故發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其刑事責任。
(二)建議給予行政處罰人員。
4.魯為橋，楚天生物公司法定代表人，未有效履行自身法定職責，對公司的安全生產工作監督管理不到位，對更換板框壓濾機存在的潛在安全風險分析評估不到位，未和景津環保公司安裝試驗板框壓濾機簽訂合同，未簽訂安全管理協議并明確雙方安全管理范圍和責任，未針對板框壓濾機單機試驗制定應急預案和安全預防措施，未組織開展安全隱患排查治理，對事故發生負直接責任。建議由省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》的規定實施行政處罰。按照《中華人民共和國安全生產法》第九十一條的規定，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。
(三)建議給予行政處罰單位。
5.楚天生物公司系事故單位，對事故的發生負有主要責任。責成省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰。
6.景津環保公司系事故設備供應單位，對事故的發生負有次要責任。建議由山東省德州市有關部門依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰。
(四)建議給予黨紀政務處分人員。
對有關黨員和公職人員黨紀政務處分和組織處理的處理意見，由省紀委監委提出。
(五)建議問責單位。
1.責成天門市委、市政府向湖北省委、省政府作出書面檢查。
2.責成天門市應急管理局向天門市人民政府作出書面檢查。
3.責成天門市經濟和信息化局向天門市人民政府作出書面檢查。
4.責成天門市岳口工業園(岳口鎮)向天門市委、市政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
(一)進一步提升對安全生產工作的認識。以《中華人民共和國安全生產法》和《湖北省黨政領導干部安全生產責任制度細則》為根本遵循，完善和落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，層層壓緊壓實黨政領導責任、部門監管責任和企業主體責任，及時分析研判安全風險，緊盯薄弱環節，制定契合實際的對策措施。楚天生物公司、天門市委、市政府及其相關部門要深刻汲取事故教訓，主動排查整改問題，以強有力的工作舉措防止“重蹈覆轍”。
(二)進一步落實企業安全生產主體責任。天門楚天生物公司及相關生產經營單位，要進一步提高對新形勢下安全生產工作的認識，切實落實安全生產主體責任。生產經營單位應建立健全安全生產管理體系、責任體系和制度體系，確保安全生產投入，切實將安全風險防控工作落到實處;加強生產教育培訓，全面提升職工安全理念和安全技能，積極引導企業員工參與風險防控工作，形成“天天查隱患，人人保安全”的良好局面。
(三)進一步強化化工企業作業過程風險防控。一是加強設備管理。督促企業加強設備安裝調試過程中的風險管控，針對設備固有風險、安裝過程風險、設備調試風險、人員能力不足風險等開展全面風險評估，制訂相應的對策措施;嚴格制定并執行設備安裝方案，嚴禁未定型不合規設備上機調試。二是加強建設項目過程管理。督促企業按照化工過程安全管理的要求，嚴格履行變更申請、變更風險評估、變更審批、變更驗收手續。三是加強工藝管理。督促企業在使用新工藝、新設備、新材料時進行風險辨識，對危險性不明的化學品要進行不同狀態下的危險性鑒定，制定符合國家標準的安全技術說明書，并針對其危險有害因素提出安全防范及管控措施。四是加強現場作業管理。督促企業嚴格控制作業現場人員數量，尤其是非常規作業時，嚴禁無關人員進入作業場所。對第三方要進行詳細的技術交底，全面告知安全風險，簽訂安全協議。五是強化應急處置能力。督促企業針對各項作業活動制定應急預案，落實各項現場處置措施，全面告知作業人員作業危險性。
(四)進一步加大對化工行業的監管力度。各級政府及其相關部門要深刻汲取近期發生的事故教訓，進一步厘清化工行業領域安全生產工作的職責邊界，積極探索建立“網絡健全、反應靈敏、聯通順暢、高效處置”的化工行業安全監管模式。充分運用市場資源配置的引導作用，強化行政監管的震懾作用，多管齊下積極推進化工行業安全綜合治理工作。
(來源：湖北省應急管理廳、安全茂)